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ピアノメーカー
ピアノ機種名あるいは製造番号
最終調律年月
○年〜○年以内 ↓ 1年以内 1〜3年以内 3〜5年以内 5〜10年以内 10年以上 不明
ご希望日時
第一希望 選択 ↓ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 ↓ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 選択 ↓ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 時頃 第二希望 選択 ↓ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 ↓ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 選択 ↓ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 時頃
その他備考等